Böcek sokmasına karşı duyarlı olan vakaların normal kişilere oranla böcekler tarafından daha çok sokulduğu, ancak bu durumun VIT sırasında azaldığı görülmektedir . Ayrıca VIT’yi takiben bazı hastaların bir müddet bal arıları tarafından sokulmadığı bildirilmiştir. Kesin şekilde açıklanabilmesi zor olan bu durum, 1968 yılında “VIT’yi takiben deri üzerinde IgA grubu, anya özel sekretuvar antikorların oluştuğu ve arıların bunu repellant gibi hissederek saldırmadıkları” tarzında bir kuramla izah edilmiştir . Ancak bu kuram o zamanki teknikler yeterli olmadığı için laboratuvar bulgularıyla desteklenememiştir.
Böceklere karşı duyarlı olan kişilerin bahçe işleriyle uğraşmaması, açık havada piknik yapmaması, çöplerin bulunduğu yerlerde dolaşmaması veya dış ortamlarda eldiyen, şapka, uzun pantolon gibi koruyucu elbiseler ve kapalı ayakkabılar giymeleri gibi önlemler tavsiye edilmektedir. Açık havada cam şişe veya teneke kutulardan meşrubat içerken, farketmeden böcek tarafından sokulan vakalar bildirilmektedir. Ayrıca bu kişilere özellikle açık mekanlarda arıların fark edebildikleri sarı, kırmızı, mavi veya parlak renkli giysilerle dolaşmamaları önerilmişse de, günümüzde bazı araştırıcılar tarafından bu önlemin yararlı olmadığı kabul edilmektedir. Bazı ağır kokular arıları cezbettiği için duyarlı kişilerin; parfüm, saç spreyi, deodorant ve diğer çeşitli kozmetiklerden uzak durmaları ve dış ortamlarda yemek piŞirip, yememeleri önerilebilir. Bazı araştırmalarda bu kişilerin böcekleri uzaklaştırıcı etkisi bulunduğu ileri sürülen ve ‘repellant adı verilen bazı preparatları k.illanmalarının; çok az etkili, hatta Çoğu kez yararsız olduğu gösterilmiştir .
Ayrıca bal arısı tarafından sokulan bir kişide, arı iğnesinin elle sıkarak çıkarılmaması, büyüteç ve cımbız yardımıyla venom kesesini zedelemeden alınması da önemle vurgulanmaktadır.
b) Adrenalin Kitt
Günümüzde hastaların rahatlıkla kendTlerine adrenalin uygulamalarını mümkün kılan hazır adrenalin kitteri bulunmaktadır. Bu kitler, ya otoenjektör formunda (Örneğin: Epi-pen 0.3 mg, Epi-pen Jr. 0.15 mg) veya şırınga şeklindedir (Örneğin: Ana-kit 2 doz 0.5 mg/doz). Çocuklar, 25 kiloya ulaştığı zaman erişkin kiti uygulanması önerilmektedir . Risk altındaki hastaların özellikle açık mekanlarda yanlarında bu hazır adrenalin kitlerini ve antihistaminik preparatları taşımaları, ayrıca durumu bildirir bir bitezik takmaları tavsiye edilir .
Yapılan araştırmalarda, hastalara korunma yöntemlerinin ve özellikle adrenalin kit- erinin kullanımının öğretilmesine rağmen, çoğunun bu kitleri yanında taşımadığı veya uygulamada geciktiği görülmüştür. Bu nedenle, hastalara belli aralıklarla tekrarlayan eğitim programlarının uygulanması önerilmektedir.
Bu konuda bir diğer akla gelen soru da, risk altındaki hastaların bu kitleri ne kadar süre yanlarında taşımaları gerektiğidir. Bu nedenle deri testlerinin 2-3 yılda bir tekrarlanması önerilmekte ve bu testlerin negatifteşmesi halinde hastaların anafilaksi geçirme riskleri azalacağı için, bu kitleri yanlarında bulundurma zorunluluğunun da ortadan kaiktığı öne sürülmektedir .
12) Akut Reaksiyonların Tedavisi
Böcek sokması sonucu ortaya çıkan reaksiyonlar, başlıca lokal ve sistemik belirtiler olmak üzere iki değişik grupta toplanmakta ve her iki klinik tablo da farklı şekilde tedavi edilmektedir.
Geniş lokal reaksiyonlar, genellikle tehlikeli olmayıp, analjezik, antihistaminik ve kortizonlu ilaçların lokal veya sistemik olarak uygulanması ile kolayca tedavi edilebilmektedir. Ozellikle baş-boyun bölgesinde görülen reaksiyonlar, daha önce de belirtildiği gibi daha ciddi seyredebileceği için tedavide kısa süreli yüksek doz steroid uygulanımı, örneğin 40- 60 mg prednizon 5 günde azaltılarak kesitme şeklinde önerilmektedir.
Bir diğer yaklaşım, daha önce böcek sokmasına bağlı geniş lokal reaksiyon geçiren hastalarda, yeni bir böcek sokması durumunda zaman kaybetmeden birkaç saat içinde steroid tedaviye baştanmasıdır.
Bir ekstremitede oluşan geniş lokal reaksiyon lenfatik sistemi tutarak, aksilter veya nguinal lenf nodlarına kadar ilerleyebilir. Klinik olarak bazı kere selülit ile karışabilefl ve genellikle 24-48 saatte gelişen bu tabloda, ilk olarak infeksiyon akla getirilmemeli, lokal buz tatbiki ile birlikte 30-40 mgİgün prednizon gibi orta doz steroid tedavisi yaklaşık 4 gün süreyle uygulanmalıdır.
Sistemik reaksiyonlarda ise genellikle daha uzun tedavi protokolleri uygulanmaktadır. Sadece ürtiker oluşan vakalarda antihistamifliklerin yeterli olmasına karşılık; diğer klinik tablolarda genellikle adrenalin enjeksiyonu gerekmektedir.
Hipotansiyon veya solunum obstrüksiyoflu bulguları gelişen hastalarda zaman geçirmeden aköz adrenalin preparatları uygulanmalı, tüm acil tedavi imkanları hazır durumda bulundurularak, hasta en az 3-6 saat veya daha uzun sürede gözlem altında tutulmalıdır. Erişkinlerde önerilen adrenalin dozu 0.3-0.5 mg (0.3-0.5 mI 1:1000 w/v aköz preparat) olup, düzelme oluncaya kadar 10-15 dakikalık aralıklarda 2-3 kez kas içi veya gerektiğinde Iv yolla verilmelidir. Çocuklarda ise 0.01 mg/kg adrenalin aynı yöntemle uygulanmalıdır. Hastane şartlarında hazır adrenalin kitleri kullanılmamalıdır.
Böcek sokmasını takiben hemen reaksiyon başlayan hastalarda veya çok ciddi sistemik reaksiyon geçirenlerde adrenalin kullanımının gecikmesi, bazı kere ölümle dahi sonuçlanabilir. Ayrıca özellikle 13-bloker kullanan anafilaktik şoktaki bazı hastalarda adrenalinin etkisiz kalabileceği unutulmamalı, bu vakalarda glukagorı tercih edilmelidir.
Böcek sokmasına bağlı gelişen anafilaktik belirtiler, diğer nedenlerle oluşan anafilaksi tabloları gibi tedavi edilmelidir. Oncelikle hastanın bilinç durumu, havayolunun açık olup olmadığı, solunumu süratle gözden geçirilmeli, tansiyon ve nabız kontrol edilmelidir. Havayolunun açıklığı sağlandıktan sonra hastada vizing duyulmuyorsa, hastanın bacakları havaya kaldırılarak, sırtüstü yatırılmalıdır. Solunumun devamını sağlayabilmek için önlemler alınmalı, maske ile 02 tedavisi başlanmalı ve gerekiyorsa entübas yon ile ventilasyon sağlanmalıdır. Sokulan bölge kontrol edilerek, varsa arının iğnesi, venorn kesesinin patlamamasına özen gösterilerek çıkarılmalı ve ekstremitenin proksj maline turnike uygulanmalıdır. Komplikasyonların gelişmesini önlemek amacıyla turnike, her 5 dakikada bir gevşetilerek, en çok 30 dakika tutulmalıdır.
Bu vakalara aköz adrenalin, zaman geçirmeden yukarıda önerilen dozlarda uygulanmalıdır. Son çalışmalarda eski bilgilerin aksine intramusküler uygulamayla subkutan yola oranla istenilen plazma adrenalin konsantrasyonuna daha hızlı ulaşılabildiği kesin şekilde gösterildiği için; önerilen uygulama şekli intramusküler yoldur.
Ciddi hipotansiyon olan vakalarda adrenalin, kardiyovasküler monitörizasyon ile aritmi kontrolü yapılarak, intravenöz yolla dahi uygulanabilir Bu amaçla adrenalin, semptomların şiddetine göre önerilen oranlarda sulandırılarak yapılır. Ayrıca ilave olarak sokulan bölgeye de 0.15-0.30mg veya gerekiyorsa kas içi dozunda adrenalin zerkedilmelidir .
Antihistaminik tedavisi, adrenalin ile birlikte uygulanmalıdır. Yapılan çalışmalarda H1 ve H2 antagonistlerin birlikte kullanımının daha etkili Olduğu belirtilerek, parenteral yolla difenhidramin 25-50 mg im, iv ve ranitidin 1 mg/kg iv zerkedilmel eri önerilmektedir.
Astımı olan vakalarda adrenalin tedavisine rağmen kriz gelişebileceği için, ayrıca gerektiği zaman nebülizer ile bronkodilatatör tedavi uygulanmalıdır. Bu tedaviye cevap vermeyen veya 3-bloker kullanmakta olan hastalara intravenöz aminofilirı, astım tedavisinde önerilen dozlarda uygulanmalıdır.
3-bloker kullanan hastalarda Çoğu kere standart tedavi yöntemlerine cevap vermeyen refrakter hipotansiyon ve bradikardi gelişebilir. Bu klinik tablonun f3-bloker kullanımına bağlı kalbin inotropik ve kronotropik fonksiyonlarının baskılanması sonucu oluştuğu düşünülmekte ve tedavi amacıyla glukagon ve atropirı kullanımı önerilmektedir. Atropin, bradikarmin düzeltilmesi aııacıyla maksimum 2 mg dozuna ulaşılıncaya kadar subkutan veya intramusküler y,ldan 0.3 mg veya 0.5 mg’lık dozlarda ve 10 dakikalık aralıklarla uygulanmalıdır. Klasik kitaplarda kaydedildiği gibi glukagonun kalp üzerindeki pozitif inotrop ve kronotrop etkisi katekolamin veya katekolamin reseptörlerine bağlı olmaksızın gelişmekte ve bu nedenle 13-bloker tedaviden etkilenmemektedir Önerilen glukagon dozu 1-5 mg iv bolus, 5-15 .Jg/dakika infüzyon şeklindedir. Genel olarak glukagon 5 mg bolus tedavisinin ardından 1-5 dakika içinde kardiyotonik etkiler başlamakta ve tesiri 5-15 dakikada en üst düzeye ulaşmaktadır. Glukagon tedavisinin en önemli yan etkileri; bulantı ve kusmadır .
Bazı vakalarda anafilaksi 6-24 saate kadar uzayabilir veya tekrarlayan ataklar halinde, yani bifazik şekilde seyredebilir. Genellikle böcek sokmasına bağlı anafilaksi gelişen vakaların %20’sinde anafilaksinin tekrarladığı görülmüştür. Bu vakalarda özellikle geç faz belirtilerine kortikosteroid ve antihistaminik tedavinin etkili olduğu belirtilmektedir
Ancak yapılan deneylerde bu ilaçların, bifazik reaksiyonlar üzerinde kısıtlı oranlarda etkili oldukları saptanmış ve ayrıca anafilaksinin ikinci fazına kesin şekilde etkili ilaçlar henüz bulunamamıştır. Bu nedenle günümüzde uzayan veya tekrarlayan anafilaksinin önlenmesinde güvenli bir tedavi şeması henüz geliştirilememiştir (26). Yine de, ciddi anafilaksi geçiren erişkin hastalarda 100 mg-lg iv/im, çocuklarda 10-100 mg iv/im hıdrokortizon veya eşdeğer dozda prednizon, hafif vakalarda ise oral 30-60 mg prednizon önerilmektedir .
Anafilaksi sonucu gelişen en korkutucu klinik tablolardan biri de hipotansiyondur. lntravasküler sıvının ekstravasküler alana geçmesi sonucu gelişen bu tablonun tedavisi için intravasküler volümün genişletilmesi gerekmektedir. Bu amaçla hızla sıvı replasmani sağlanmalıdır. Bazı çalışmalar seçilecek sıvının kristalloid olmasını savunurken, diğerleri kolloid olmasını desteklemektedir. Erişkinlerde ilk 5 dakikada kan basıncı takibine göre 5-10 mI/kg laktatlı Ringer solüsyonu veya 1000-2000 mI serum fizyolojik gibi bir kristalloid sıvı hızla verilmelidir. Bu amaçla daha çok her iki koldan damar yolu açılması önerilmektedir.
Çocuklarda ise ilk bir saatte en çok 30 mI/kg sıvı verilmelidir. Kolloidlerin ise ilk 500 rnl’si hızlı şekilde uygulanmalı, sonra yavaş infüzyon şekline geçilmelidir.
3-bloker kullanan vakalarda 5-7 litreye kadar ulaşan sıvı replasmanları gerekebilir. Bu boyutta sıvı tedavisi uygulanacak hastalar yoğun bakım ünitelerine alınmalı, santral venöz basınç, pulmoner arter basıncı ölçümleri, EKG monitörizasyonu, idrar çıkışı ve oksijen satürasyonu ölçümleri yapılarak takip edilmelidir. Sıvı replasmanının yetersiz kaldığı hipotandü hastalarda dopamin infüzyonu 2-20 .ıg/kg/dak dozunda tansiyon takibi yapılarak verilmelidir .
Anafilaksi geçiren kişilere ileride olayın tekrarlama riskinin olduğu anlatılmalı, gerektiği zamanlarda kendi başlarına acilen uygulayacakları ilaçlar ve özellikle adrenalin kitinin kullanımı öğretilmelidir. Yapılan araştırmalarda hastaların çoğunun; adrenalin kitini bilmediği, hatta hiç allerjik incelemeden geçmediği ve koruyucu tedaviyi öğrenmediği görülmüştür.